vijesti

Produljeni poremećaj tugovanja je stresni sindrom nakon smrti voljene osobe, u kojem osoba osjeća upornu, intenzivnu tugu dulje nego što se očekuje društvenim, kulturnim ili vjerskim praksama. Oko 3 do 10 posto ljudi razvije produljeni poremećaj tugovanja nakon prirodne smrti voljene osobe, ali incidencija je veća kada dijete ili partner umre ili kada voljena osoba neočekivano umre. Depresiju, anksioznost i posttraumatski stresni poremećaj treba ispitati u kliničkoj procjeni. Psihoterapija za tugovanje temeljena na dokazima primarni je tretman. Cilj je pomoći pacijentima da prihvate da su njihovi voljeni zauvijek otišli, da vode smislene i ispunjene živote bez pokojnika te da postupno rastvaraju svoja sjećanja na pokojnika.

Slučaj
Pedesetpetogodišnja udovica posjetila je svog liječnika 18 mjeseci nakon iznenadne srčane smrti svog supruga. U vremenu od suprugove smrti, njezina tuga se nimalo nije ublažila. Nije mogla prestati razmišljati o svom suprugu i nije mogla vjerovati da ga više nema. Čak ni kada je nedavno proslavila kćerinu diplomu, njezina usamljenost i čežnja za suprugom nisu nestale. Prestala se družiti s drugim parovima jer ju je jako rastuživalo sjećanje da joj suprug više nije u blizini. Svake noći je plakala dok ne zaspi, razmišljajući iznova i iznova kako je trebala predvidjeti njegovu smrt i kako je željela da je umrla. Imala je dijabetes u anamnezi i dva napada teške depresije. Daljnja procjena otkrila je blagi porast razine šećera u krvi i dobitak na težini od 4,5 kg. Kako treba procijeniti i liječiti tugu pacijentice?

Klinički problem
Kliničari koji liječe ožalošćene pacijente imaju priliku pomoći, ali je često ne iskoriste. Neki od ovih pacijenata pate od produljenog poremećaja tugovanja. Njihova tuga je sveprisutna i intenzivna te traje dulje nego što se većina ožalošćenih ljudi obično ponovno uključuje u život i tuga se smiruje. Osobe s produljenim poremećajem tugovanja mogu pokazivati ​​​​tešku emocionalnu bol povezanu sa smrću voljene osobe i imati poteškoća s predviđanjem bilo kakvog budućeg značenja nakon što osoba umre. Mogu imati poteškoće u svakodnevnom životu i mogu imati suicidalne ideje ili ponašanje. Neki ljudi vjeruju da smrt nekoga bliskog znači da je njihov vlastiti život završen i da malo toga mogu učiniti po tom pitanju. Mogu biti strogi prema sebi i misliti da bi trebali skrivati ​​​​svoju tugu. Prijatelji i obitelj također su uznemireni jer je pacijent razmišljao samo o pokojniku i ima malo interesa za trenutne odnose i aktivnosti te mogu reći pacijentu da "zaboravi" i krene dalje.
Produljeni poremećaj tugovanja nova je kategorička dijagnoza, a informacije o njegovim simptomima i liječenju još nisu široko poznate. Kliničari možda nisu obučeni za prepoznavanje produljenog poremećaja tugovanja i možda ne znaju kako pružiti učinkovito liječenje ili podršku temeljenu na dokazima. Pandemija COVID-19 i rastuća literatura o dijagnozi produljenog poremećaja tugovanja povećali su pozornost na to kako bi kliničari trebali prepoznati i reagirati na tugu i druge emocionalne probleme povezane sa smrću voljene osobe.
U 11. reviziji Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (ICD-11) iz 2019. godine, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Američko udruženje psihijatara (American Psychiatric Association)
Peto izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-5) iz 2022. godine zasebno je dodalo formalne dijagnostičke kriterije za produljeni poremećaj tugovanja. Prije korišteni termini uključuju složenu tugu, uporno složeno žalovanje i traumatsku, patološku ili neriješenu tugu. Simptomi produljenog poremećaja tugovanja uključuju intenzivnu nostalgiju, čežnju za pokojnikom ili proganjanje njega, popraćeno drugim upornim, intenzivnim i sveprisutnim manifestacijama tuge.
Simptomi produljenog poremećaja tugovanja moraju trajati određeno vrijeme (≥6 mjeseci prema kriterijima ICD-11 i ≥12 mjeseci prema kriterijima DSM-5), uzrokovati klinički značajnu nelagodu ili oštećenje funkcije te premašiti očekivanja pacijentove kulturne, vjerske ili društvene skupine u pogledu tugovanja. ICD-11 pruža primjere glavnih simptoma emocionalne nelagode, kao što su tuga, krivnja, ljutnja, nemogućnost osjećanja pozitivnih emocija, emocionalna utrnulost, poricanje ili poteškoće s prihvaćanjem smrti voljene osobe, osjećaj gubitka dijela sebe i smanjeno sudjelovanje u društvenim ili drugim aktivnostima. Dijagnostički kriteriji DSM-5 za produljeni poremećaj tugovanja zahtijevaju najmanje tri od sljedećih osam simptoma: intenzivna emocionalna bol, utrnulost, intenzivna usamljenost, gubitak samosvijesti (uništavanje identiteta), nevjerica, izbjegavanje stvari koje ih podsjećaju na voljene koji su zauvijek otišli, poteškoće s ponovnim uključivanjem u aktivnosti i odnose te osjećaj da je život besmislen.
Studije pokazuju da u prosjeku 3% do 10% ljudi kojima je rođak umro od prirodnih uzroka pati od poremećaja produljenog tugovanja, a stopa je nekoliko puta veća kod ljudi kojima je rođak umro od samoubojstva, ubojstva, nesreća, prirodnih katastrofa ili drugih iznenadnih neočekivanih uzroka. U studiji podataka interne medicine i klinika za mentalno zdravlje, prijavljena stopa bila je više nego dvostruko veća od stope prijavljene u gore navedenom istraživanju. Tablica 1 navodi čimbenike rizika za poremećaj produljenog tugovanja i moguće indikacije za poremećaj.

Gubitak nekoga za koga smo zauvijek duboko vezani može biti izuzetno stresan i stvoriti niz razornih psiholoških i društvenih promjena kojima se ožalošćeni moraju prilagoditi. Tuga je uobičajena reakcija na smrt voljene osobe, ali ne postoji univerzalni način tugovanja ili prihvaćanja stvarnosti smrti. S vremenom većina ožalošćenih pronađe način da prihvati ovu novu stvarnost i nastavi sa svojim životima. Kako se ljudi prilagođavaju životnim promjenama, često se kolebaju između suočavanja s emocionalnom boli i privremenog ostavljanja iste iza sebe. Dok to čine, intenzitet tuge se smanjuje, ali se i dalje povremeno pojačava i ponekad postaje intenzivan, posebno na godišnjice i druge prigode koje podsjećaju ljude na pokojnika.
Međutim, za osobe s produljenim poremećajem tugovanja proces prilagodbe može biti poremećen, a tuga ostaje intenzivna i sveprisutna. Pretjerano izbjegavanje stvari koje ih podsjećaju da su njihovi voljeni zauvijek otišli i okretanje i zamišljanje drugačijeg scenarija uobičajene su prepreke, kao i samooptuživanje i ljutnja, poteškoće u regulaciji emocija i stalni stres. Produljeni poremećaj tugovanja povezan je s porastom niza fizičkih i mentalnih bolesti. Produljeni poremećaj tugovanja može staviti život osobe na čekanje, otežati stvaranje ili održavanje smislenih odnosa, utjecati na društveno i profesionalno funkcioniranje, proizvesti osjećaje beznađa te suicidalne ideje i ponašanje.

Strategija i dokazi

Informacije o nedavnoj smrti rođaka i njezinom utjecaju trebale bi biti dio zbirke kliničke anamneze. Pretraživanje medicinskih zapisa o smrti voljene osobe i postavljanje pitanja o tome kako se pacijent osjeća nakon smrti može otvoriti razgovor o tuzi i njezinoj učestalosti, trajanju, intenzitetu, rasprostranjenosti i utjecaju na pacijentovu sposobnost funkcioniranja. Klinička procjena trebala bi uključivati ​​pregled pacijentovih fizičkih i emocionalnih simptoma nakon smrti voljene osobe, trenutnih i prošlih psihijatrijskih i medicinskih stanja, upotrebe alkohola i droga, suicidalnih misli i ponašanja, trenutne socijalne podrške i funkcioniranja, povijesti liječenja i pregleda mentalnog stanja. Produženi poremećaj tuge treba uzeti u obzir ako šest mjeseci nakon smrti voljene osobe tuga osobe i dalje ozbiljno utječe na njezin svakodnevni život.
Postoje jednostavni, dobro validirani alati za kratkotrajno otkrivanje poremećaja produljenog tugovanja koje ocjenjuju pacijenti. Najjednostavniji je Kratki upitnik o tugovanju od pet pitanja (Kratki upitnik o tugovanju; Raspon, od 0 do 10, s višim ukupnim rezultatom koji ukazuje na potrebu za daljnjom procjenom poremećaja produljenog tugovanja) Rezultat veći od 4 (vidi dodatni dodatak, dostupan s punim tekstom ovog članka na NEJM.org). Osim toga, ako postoji 13 pitanja o produljenom tugovanju -13-R (Produljeno
Tugovanje-13-R; Rezultat ≥30 ukazuje na simptome produljenog poremećaja tugovanja kako je definirano u DSM-5. Međutim, klinički intervjui su i dalje potrebni za potvrdu bolesti. Ako je Inventar komplicirane tuge od 19 stavki (Inventar komplicirane tuge; Raspon je od 0 do 76, pri čemu viši rezultat ukazuje na teže produljene simptome tugovanja.) Rezultati iznad 25 vjerojatno su uzrok problema, a alat je dokazano u praćenju promjena tijekom vremena. Ljestvica kliničkog globalnog dojma, koju ocjenjuju kliničari i fokusira se na simptome povezane s tugom, jednostavan je i učinkovit način procjene težine tugovanja tijekom vremena.
Klinički intervjui s pacijentima preporučuju se za postavljanje konačne dijagnoze produljenog poremećaja tugovanja, uključujući diferencijalnu dijagnozu i plan liječenja (vidi Tablicu 2 za kliničke smjernice o anamnezi smrti rodbine i prijatelja te kliničke intervjue za simptome produljenog poremećaja tugovanja). Diferencijalna dijagnoza produljenog poremećaja tugovanja uključuje normalnu perzistentnu tugu, kao i druge dijagnosticirane mentalne poremećaje. Produljeni poremećaj tugovanja može biti povezan s drugim poremećajima, posebno s velikom depresijom, posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) i anksioznim poremećajima; komorbiditeti također mogu prethoditi pojavi produljenog poremećaja tugovanja i mogu povećati osjetljivost na produljeni poremećaj tugovanja. Upitnici za pacijente mogu probiriti komorbiditete, uključujući suicidalne tendencije. Jedna preporučena i široko korištena mjera suicidalnih ideja i ponašanja je Columbia skala za ocjenjivanje težine samoubojstva (koja postavlja pitanja poput „Jeste li ikada poželjeli da ste mrtvi ili da zaspite i nikada se ne probudite?“) i „Jeste li stvarno imali suicidalne misli?“).

U medijskim izvješćima i među nekim zdravstvenim djelatnicima postoji zbrka oko razlike između produljenog poremećaja tugovanja i normalne perzistentne tuge. Ta je zbrka razumljiva jer tuga i nostalgija za voljenom osobom nakon njihove smrti mogu trajati dugo vremena, a može potrajati i bilo koji od simptoma produljenog poremećaja tugovanja navedenih u ICD-11 ili DSM-5. Pojačana tuga često se javlja na godišnjice, obiteljske praznike ili podsjetnike na smrt voljene osobe. Kada se pacijenta pita o pokojniku, mogu se probuditi emocije, uključujući suze.
Kliničari bi trebali imati na umu da nisu sve uporne tuge pokazatelj dijagnoze produljenog poremećaja tugovanja. Kod produljenog poremećaja tugovanja, misli i emocije o pokojniku i emocionalna nevolja povezana s tugom mogu zaokupiti mozak, trajati, biti toliko intenzivne i sveprisutne da ometaju sposobnost osobe da sudjeluje u smislenim odnosima i aktivnostima, čak i s ljudima koje poznaje i voli.

Osnovni cilj liječenja produljenog poremećaja tugovanja je pomoći pacijentima da nauče prihvatiti da su njihovi voljeni zauvijek otišli, kako bi mogli živjeti smislen i ispunjen život bez osobe koja je umrla te dopustiti da sjećanja i misli na osobu koja je umrla nestanu. Dokazi iz više randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja uspoređuju skupine aktivne intervencije i kontrolne skupine s liste čekanja (tj. pacijenti nasumično raspoređeni za primanje aktivne intervencije ili stavljanje na listu čekanja) podupiru učinkovitost kratkoročnih, ciljanih psihoterapijskih intervencija i snažno preporučuju liječenje pacijentima. Meta-analiza 22 ispitivanja s 2952 sudionika pokazala je da kognitivno-bihevioralna terapija usmjerena na mrežu ima umjeren do veliki učinak na smanjenje simptoma tugovanja (standardizirane veličine učinka mjerene pomoću Hedgesovog G-a bile su 0,65 na kraju intervencije i 0,9 tijekom praćenja).
Liječenje poremećaja produljenog tugovanja usmjereno je na pomoć pacijentima da prihvate smrt voljene osobe i ponovno steknu sposobnost vođenja smislenog života. Terapija poremećaja produljenog tugovanja sveobuhvatan je pristup koji naglašava aktivno svjesno slušanje i uključuje motivacijske intervjue, interaktivnu psihoedukaciju i niz iskustvenih aktivnosti u planiranom slijedu tijekom 16 sesija, jednom tjedno. Terapija je prvi tretman razvijen za poremećaj produljenog tugovanja i trenutno ima najjaču bazu dokaza. Nekoliko kognitivno-bihevioralnih terapija koje primjenjuju sličan pristup i usredotočuju se na tugu također su pokazale učinkovitost.
Intervencije za poremećaj produljenog tugovanja usmjerene su na pomoć pacijentima da se suoče sa smrću voljene osobe i da se suoče s preprekama s kojima se susreću. Većina intervencija također uključuje pomoć pacijentima da ponovno steknu sposobnost vođenja sreće (kao što je otkrivanje jakih interesa ili temeljnih vrijednosti i podrška njihovom sudjelovanju u srodnim aktivnostima). Tablica 3 navodi sadržaj i ciljeve ovih terapija.

Tri randomizirana kontrolirana ispitivanja koja su procjenjivala produljenje terapije poremećaja tugovanja u usporedbi s učinkovitim liječenjem depresije pokazala su da je produljenje terapije poremećaja tugovanja značajno superiornije. Rezultati pilot ispitivanja sugeriraju da je produljenje terapije poremećaja tugovanja superiornije od interpersonalne terapije za depresiju, a prvo sljedeće randomizirano ispitivanje potvrdilo je taj nalaz, pokazujući stopu kliničkog odgovora od 51% za produljenje terapije poremećaja tugovanja. Stopa kliničkog odgovora na interpersonalnu terapiju bila je 28% (P=0,02) (klinički odgovor definiran kao „značajno poboljšan“ ili „vrlo značajno poboljšan“ na Ljestvici kliničkog kompozitnog dojma). Drugo ispitivanje potvrdilo je ove rezultate kod starijih odraslih osoba (prosječna dob, 66 godina), u kojima je 71% pacijenata koji su primali produljenu terapiju poremećaja tugovanja i 32% koji su primali interpersonalnu terapiju postiglo klinički odgovor (P<0,001).
Treće ispitivanje, studija provedena u četiri istraživačka centra, usporedilo je antidepresiv citalopram s placebom u kombinaciji s terapijom produljenog poremećaja tugovanja ili kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje; Rezultati su pokazali da je stopa odgovora na terapiju produljenog poremećaja tugovanja u kombinaciji s placebom (83%) bila veća od stope odgovora na kliničku terapiju usmjerenu na tugovanje u kombinaciji s citalopramom (69%) (P=0,05) i placebom (54%) (P<0,01). Osim toga, nije bilo razlike u učinkovitosti između citaloprama i placeba kada se koristili u kombinaciji s kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje ili s terapijom produljenog poremećaja tugovanja. Međutim, citalopram u kombinaciji s terapijom produljenog poremećaja tugovanja značajno je smanjio istodobne depresivne simptome, dok citalopram u kombinaciji s kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje nije.
Terapija produljenog poremećaja tugovanja uključuje strategiju terapije produljenog izlaganja koja se koristi za PTSP (koja potiče pacijenta da obradi smrt voljene osobe i smanji izbjegavanje) u model koji tretira produljeno tugovanje kao stresni poremećaj nakon smrti. Intervencije također uključuju jačanje odnosa, rad unutar granica osobnih vrijednosti i osobnih ciljeva te jačanje osjećaja povezanosti s pokojnikom. Neki podaci sugeriraju da kognitivno-bihevioralna terapija za PTSP može biti manje učinkovita ako se ne usredotočuje na tugu te da strategije izlaganja slične PTSP-u mogu djelovati putem različitih mehanizama u produljenju poremećaja tugovanja. Postoji nekoliko terapija usmjerenih na tugu koje koriste sličnu kognitivno-bihevioralnu terapiju i učinkovite su za pojedince i grupe, kao i za produljeni poremećaj tugovanja kod djece.
Kliničarima koji nisu u mogućnosti pružiti skrb utemeljenu na dokazima preporučujemo da upućuju pacijente kad god je to moguće i da ih prate tjedno ili svaki drugi tjedan, prema potrebi, koristeći jednostavne potporne mjere usmjerene na tugu (Tablica 4). Telemedicina i online terapija koju pacijent samostalno vodi također mogu biti učinkoviti načini za poboljšanje pristupa skrbi, ali asinkrona podrška terapeuta potrebna je u studijama pristupa samostalnoj terapiji, što može biti potrebno za optimizaciju ishoda liječenja. Za pacijente koji ne reagiraju na psihoterapiju utemeljenu na dokazima za produljeni poremećaj tuge, treba provesti ponovnu procjenu kako bi se identificirala fizička ili mentalna bolest koja može uzrokovati simptome, posebno one koje se mogu uspješno riješiti ciljanim intervencijama, poput PTSP-a, depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja i poremećaja uzrokovanih zlouporabom droga.

Za pacijente s blagim simptomima ili koji ne zadovoljavaju prag, a koji trenutno nemaju pristup liječenju dugotrajnog tugovanja temeljenom na dokazima, kliničari mogu pomoći s podržavajućim upravljanjem tugom. Tablica 4 navodi jednostavne načine korištenja ovih terapija.
Slušanje i normalizacija tuge su temeljne osnove. Psihoedukacija koja objašnjava produljeni poremećaj tuge, njegov odnos s općom tugom i što može pomoći često daje pacijentima mir i može im pomoći da se osjećaju manje usamljeno i s više nade da je pomoć dostupna. Uključivanje članova obitelji ili bliskih prijatelja u psihološku edukaciju o produljenom poremećaju tuge može poboljšati njihovu sposobnost pružanja podrške i empatije osobi koja pati.
Jasno davanje pacijentima do znanja da je naš cilj unaprijediti prirodni proces, pomoći im da nauče živjeti bez pokojnika i rješavanje problema koji ometaju taj proces može pomoći pacijentima da sudjeluju u liječenju. Kliničari mogu potaknuti pacijente i njihove obitelji da prihvate tugu kao prirodnu reakciju na smrt voljene osobe i da ne sugeriraju da je tuga završila. Važno je da se pacijenti ne boje da će biti zamoljeni da napuste liječenje zaboravljajući, krećući se dalje ili ostavljajući voljene. Kliničari mogu pomoći pacijentima da shvate da pokušaj prilagodbe činjenici da je voljena osoba umrla može smanjiti njihovu tugu i stvoriti zadovoljavajući osjećaj kontinuirane povezanosti s pokojnikom.

Domena nesigurnosti
Trenutno ne postoje adekvatne neurobiološke studije koje razjašnjavaju patogenezu produljenog poremećaja tugovanja, ne postoje lijekovi ili druge neurofiziološke terapije za koje se pokazalo da su učinkoviti za simptome produljenog poremećaja tugovanja u prospektivnim kliničkim ispitivanjima, niti postoje potpuno testirani lijekovi. U literaturi je pronađena samo jedna prospektivna, randomizirana, placebom kontrolirana studija lijeka, i kao što je ranije spomenuto, ova studija nije dokazala da je citalopram učinkovit u produljenju simptoma poremećaja tugovanja, ali kada se kombinira s terapijom produljenog poremećaja tugovanja, imao je veći učinak na kombinirane depresivne simptome. Jasno je da su potrebna daljnja istraživanja.
Kako bi se utvrdila učinkovitost digitalne terapije, potrebno je provesti ispitivanja s odgovarajućim kontrolnim skupinama i dovoljnom statističkom snagom. Osim toga, stopa dijagnoze produljenog poremećaja tugovanja ostaje neizvjesna zbog nedostatka ujednačenih epidemioloških studija i velikih varijacija u stopama dijagnoze zbog različitih okolnosti smrti.