vijesti

Nekada davno, liječnici su vjerovali da je rad srž osobnog identiteta i životnih ciljeva, a bavljenje medicinom plemenita profesija s jakim osjećajem misije. Međutim, sve veće profitabilno poslovanje bolnice i situacija studenata kineske medicine koji riskiraju svoje živote, a malo zarađuju tijekom epidemije COVID-19, naveli su neke mlade liječnike da vjeruju da medicinska etika propada. Vjeruju da je osjećaj misije oružje za osvajanje hospitaliziranih liječnika, način da ih se prisili da prihvate teške uvjete rada.

Austin Witt nedavno je završio specijalizaciju za liječnika opće prakse na Sveučilištu Duke. Svjedočio je kako njegovi rođaci pate od profesionalnih bolesti poput mezotelioma u rudnicima ugljena, a bojali su se tražiti bolje radno okruženje zbog straha od odmazde zbog prosvjeda protiv uvjeta rada. Witt je vidio veliku tvrtku kako pjeva i ja se pojavljujem, ali nije obraćao puno pažnje na siromašne zajednice koje stoje iza nje. Kao prva generacija u svojoj obitelji koja je pohađala sveučilište, odabrao je karijerni put drugačiji od svojih predaka rudara ugljena, ali nije bio spreman opisati svoj posao kao 'poziv'. Vjeruje da se 'ova riječ koristi kao oružje za osvajanje pripravnika - način da ih se prisili da prihvate teške uvjete rada'.
Iako Wittovo odbacivanje koncepta „medicine kao misije“ može proizaći iz njegovog jedinstvenog iskustva, on nije jedini koji kritički razmatra ulogu rada u našim životima. S promišljanjem društva o „usmjerenosti na rad“ i transformacijom bolnica prema korporativnom poslovanju, duh žrtvovanja koji je nekoć donosio psihološko zadovoljstvo liječnicima sve se više zamjenjuje osjećajem da „smo samo zupčanici na kotačima kapitalizma“. Pogotovo za pripravnike, ovo je očito samo posao, a strogi zahtjevi bavljenja medicinom suprotstavljaju se rastućim idealima boljeg života.
Iako gore navedena razmatranja mogu biti samo pojedinačne ideje, ona imaju ogroman utjecaj na obuku sljedeće generacije liječnika i u konačnici na upravljanje pacijentima. Naša generacija ima priliku poboljšati živote kliničkih liječnika kritikom i optimizirati zdravstveni sustav za koji smo naporno radili; ali frustracija nas također može navesti da odustanemo od svojih profesionalnih odgovornosti i dovesti do daljnjeg poremećaja zdravstvenog sustava. Kako bismo izbjegli ovaj začarani krug, potrebno je razumjeti koje sile izvan medicine mijenjaju stavove ljudi prema radu i zašto je medicina posebno osjetljiva na te procjene.

Od misije do posla?
Epidemija COVID-19 pokrenula je američki dijalog o važnosti rada, ali nezadovoljstvo ljudi pojavilo se mnogo prije epidemije COVID-19. Derek iz The Atlantica
Thompson je u veljači 2019. napisao članak u kojem raspravlja o stavu Amerikanaca prema radu tijekom gotovo stoljeća, od najranijeg „rada“ do kasnije „karijere“ do „misije“, te uvodi „radni izam“ – odnosno da obrazovana elita općenito vjeruje da je rad „srž osobnog identiteta i životnih ciljeva“.
Thompson smatra da ovaj pristup posvećenja rada općenito nije preporučljiv. Predstavio je specifičnu situaciju milenijske generacije (rođene između 1981. i 1996.). Iako roditelji generacije baby boomera potiču milenijalce da traže strastvene poslove, oni su opterećeni ogromnim dugovima nakon diplomiranja, a radno okruženje nije dobro, s nestabilnim poslovima. Prisiljeni su baviti se poslom bez osjećaja postignuća, iscrpljeni cijeli dan i snažno svjesni da rad ne mora nužno donijeti zamišljene nagrade.
Čini se da je korporativno poslovanje bolnica doseglo točku kritike. Nekada su bolnice ulagale u obrazovanje liječnika specijalizanata, a i bolnice i liječnici bili su predani pružanju usluga ranjivim skupinama. No danas vodstvo većine bolnica - čak i takozvanih neprofitnih bolnica - sve više daje prioritet financijskom uspjehu. Neke bolnice specijalizante više smatraju „jeftinom radnom snagom sa slabim pamćenjem“ nego liječnicima koji nose budućnost medicine. Kako obrazovna misija sve više postaje podređena korporativnim prioritetima poput ranog otpusta i evidencije naplate, duh žrtvovanja postaje manje privlačan.
Pod utjecajem epidemije, osjećaj iskorištavanja među radnicima postao je sve jači, pogoršavajući osjećaj razočaranja ljudi: dok pripravnici rade dulje i snose ogromne osobne rizike, njihovi prijatelji u područjima tehnologije i financija mogu raditi od kuće i često zaraditi bogatstvo u krizi. Iako medicinska izobrazba uvijek znači ekonomsko kašnjenje u zadovoljstvu, pandemija je dovela do naglog porasta ovog osjećaja nepravde: ako ste opterećeni dugom, vaši prihodi jedva mogu platiti stanarinu; Na Instagramu vidite egzotične fotografije prijatelja koji „rade od kuće“, ali morate zamijeniti odjel intenzivne njege za svoje kolege koji su odsutni zbog COVID-19. Kako ne možete dovesti u pitanje pravednost svojih radnih uvjeta? Iako je epidemija prošla, ovaj osjećaj nepravde i dalje postoji. Neki liječnici specijalizanti vjeruju da je nazivanje medicinske prakse misijom izjava „progutajte svoj ponos“.
Sve dok radna etika proizlazi iz uvjerenja da rad treba biti smislen, liječnička profesija i dalje obećava postizanje duhovnog zadovoljstva. Međutim, za one koji to obećanje smatraju potpuno praznim, liječnici su razočaravajući od drugih profesija. Za neke specijalizante, medicina je „nasilni“ sustav koji može izazvati njihov bijes. Opisuju raširenu nepravdu, zlostavljanje specijalizanata i stav nastavnika i osoblja koji nisu voljni suočiti se sa socijalnom nepravdom. Za njih riječ „misija“ podrazumijeva osjećaj moralne superiornosti koji medicinska praksa nije osvojila.
Jedna liječnica specijalizantica pitala je: „Što ljudi misle kada kažu da je medicina 'misija'? Kakvu misiju osjećaju da imaju?“ Tijekom studentskih godina medicine, bila je frustrirana zanemarivanjem boli ljudi od strane zdravstvenog sustava, zlostavljanjem marginaliziranih skupina i sklonošću donošenju najgorih pretpostavki o pacijentima. Tijekom stažiranja u bolnici, zatvoreni pacijent iznenada je preminuo. Zbog propisa, bio je lisicama vezan za krevet i prekinut je kontakt s obitelji. Njegova smrt natjerala je ovog studenta medicine da preispita bit medicine. Spomenula je da je naš fokus na biomedicinskim pitanjima, a ne na boli, i rekla je: „Ne želim biti dio ove misije.“
Najvažnije je da se mnogi liječnici slažu s Thompsonovim stajalištem da se protive korištenju rada za definiranje svog identiteta. Kako je Witt objasnio, lažni osjećaj svetosti u riječi 'misija' navodi ljude da vjeruju da je rad najvažniji aspekt njihovih života. Ova izjava ne samo da slabi mnoge druge značajne aspekte života, već i sugerira da rad može biti nestabilan izvor identiteta. Na primjer, Wittov otac je električar i unatoč izvanrednim radnim rezultatima, on je bio nezaposlen 8 godina u posljednjih 11 godina zbog nestabilnosti saveznog financiranja. Witt je rekao: „Američki radnici su uglavnom zaboravljeni radnici. Mislim da liječnici nisu iznimka, samo zupčanici kapitalizma.“
Iako se slažem da je korporatizacija uzrok problema u zdravstvenom sustavu, i dalje se moramo brinuti o pacijentima unutar postojećeg sustava i njegovati sljedeću generaciju liječnika. Iako ljudi možda odbacuju radoholizam, nesumnjivo se nadaju da će pronaći dobro obučene liječnike u bilo kojem trenutku kada su oni ili njihove obitelji bolesni. Dakle, što znači tretirati liječnike kao posao?

opustiti se

Tijekom specijalizacije, Witt se brinuo za relativno mladu pacijenticu. Kao i kod mnogih pacijenata, njezino zdravstveno osiguranje nije dovoljno i pati od više kroničnih bolesti, što znači da mora uzimati više lijekova. Često je hospitalizirana, a ovaj put je primljena zbog bilateralne duboke venske tromboze i plućne embolije. Otpuštena je s jednomjesečnim apiksabanom. Witt je vidio mnoge pacijente koji pate od nedovoljnog osiguranja, pa je skeptičan kada pacijenti kažu da joj je ljekarna obećala da će koristiti kupone koje daju farmaceutske tvrtke bez prekidanja antikoagulantne terapije. U sljedeća dva tjedna dogovorio je tri posjeta za nju izvan određene ambulante, nadajući se da će spriječiti njezinu ponovnu hospitalizaciju.
Međutim, 30 dana nakon otpusta, poslala je poruku Witt da je njezin apiksaban potrošen; U ljekarni su joj rekli da će je sljedeća kupnja koštati 750 dolara, što si uopće ne može priuštiti. I drugi antikoagulantni lijekovi bili su joj nedostupni, pa ju je Witt hospitalizirao i zamolio da prijeđe na varfarin jer je znao da samo odugovlači. Kad se pacijentica ispričala zbog „problema“, Witt je odgovorila: „Molim vas, nemojte biti zahvalni na mom pokušaju da vam pomognem. Ako išta nije u redu, to je da vas je ovaj sustav toliko razočarao da ne mogu ni svoj posao dobro obavljati.“
Witt smatra bavljenje medicinom poslom, a ne misijom, ali to očito ne umanjuje njegovu spremnost da ne štedi trud za pacijente. Međutim, moji intervjui s liječnicima, voditeljima obrazovnih odjela i kliničkim liječnicima pokazali su da nastojanje da se spriječi da posao prožima život nenamjerno povećava otpor prema zahtjevima medicinskog obrazovanja.
Nekoliko je edukatora opisalo prevladavajući mentalitet „ležanja na ravnoj površini“, s rastućom nestrpljivošću prema obrazovnim zahtjevima. Neki studenti predkliničke nastave ne sudjeluju u obveznim grupnim aktivnostima, a pripravnici ponekad odbijaju pregledati. Neki studenti inzistiraju na tome da zahtjev da čitaju informacije za pacijente ili se pripremaju za sastanke krši propise o rasporedu dežurstva. Budući da studenti više ne sudjeluju u dobrovoljnim aktivnostima spolnog odgoja, i nastavnici su se povukli iz tih aktivnosti. Ponekad, kada se edukatori bave problemima izostanaka s posla, mogu se prema njima ponašati grubo. Voditeljica projekta rekla mi je da neki liječnici specijalizanti misle da njihov izostanak s obveznih ambulantnih pregleda nije velika stvar. Rekla je: „Da sam ja na njihovom mjestu, definitivno bih bila jako šokirana, ali ne misle da je to stvar profesionalne etike ili propuštanja prilika za učenje.“
Iako mnogi edukatori prepoznaju da se norme mijenjaju, malo ih je spremno javno komentirati. Većina ljudi zahtijeva da se njihova prava imena sakriju. Mnogi se brinu da su počinili zabludu koja se prenosi s generacije na generaciju – ono što sociolozi nazivaju "djecom sadašnjosti" – vjerujući da je njihova obuka superiornija od one sljedeće generacije. Međutim, iako priznaju da pripravnici mogu prepoznati osnovne granice koje prethodna generacija nije uspjela razumjeti, postoji i suprotno mišljenje da promjena u razmišljanju predstavlja prijetnju profesionalnoj etici. Dekan jednog pedagoškog fakulteta opisao je osjećaj da su studenti odvojeni od stvarnog svijeta. Istaknuo je da se čak i kada se vrate u učionicu, neki studenti i dalje ponašaju kao u virtualnom svijetu. Rekla je: "Žele isključiti kameru i ostaviti ekran prazan." Htjela je reći: "Pozdrav, više niste na Zoomu."
Kao pisac, posebno u području kojem nedostaju podaci, moja najveća briga je da ću možda odabrati neke zanimljive anegdote kako bih udovoljio vlastitim predrasudama. No, teško mi je smireno analizirati ovu temu: kao liječnik treće generacije, u svom sam odgoju primijetio da stav ljudi koje volim prema bavljenju medicinom nije toliko posao koliko način života. I dalje vjerujem da liječnička profesija ima svetost. Ali ne mislim da trenutni izazovi odražavaju nedostatak predanosti ili potencijala među pojedinim studentima. Na primjer, kada prisustvujem našem godišnjem sajmu zapošljavanja za kardiološke istraživače, uvijek me impresioniraju talenti i sposobnosti pripravnika. Međutim, iako su izazovi s kojima se suočavamo više kulturni nego osobni, pitanje i dalje ostaje: je li promjena u stavovima na radnom mjestu koju osjećamo stvarna?
Na ovo je pitanje teško odgovoriti. Nakon pandemije, bezbrojni članci koji istražuju ljudsku misao detaljno su opisali kraj ambicije i porast 'tihog odustajanja'. Ležanje na ravnoj podlozi „u biti znači odbijanje nadmašivanja sebe u radu“. Širi podaci o tržištu rada također sugeriraju ove trendove. Na primjer, jedna je studija pokazala da je tijekom pandemije radno vrijeme muškaraca s visokim prihodima i visokoobrazovanih bilo relativno smanjeno, a ta je skupina već bila sklona raditi najduže sate. Istraživači nagađaju da su fenomen „ležanja na ravnoj podlozi“ i težnja za ravnotežom između poslovnog i privatnog života možda doprinijeli tim trendovima, ali uzročna veza i utjecaj nisu utvrđeni. Dio razloga je taj što je teško uhvatiti emocionalne promjene znanošću.
Na primjer, što 'tiha ostavka' znači za kliničke liječnike, pripravnike i njihove pacijente? Je li neprimjereno obavijestiti pacijente u tišini noći da CT nalaz koji pokazuje rezultate u 16 sati može ukazivati ​​na metastatski rak? Mislim da hoće. Hoće li ovaj neodgovoran stav skratiti životni vijek pacijenata? Malo je vjerojatno. Hoće li radne navike stečene tijekom razdoblja obuke utjecati na našu kliničku praksu? Naravno da hoću. Međutim, s obzirom na to da se mnogi čimbenici koji utječu na kliničke ishode mogu mijenjati s vremenom, gotovo je nemoguće razumjeti uzročno-posljedičnu vezu između trenutnih radnih stavova i buduće kvalitete dijagnostike i liječenja.

Pritisak od strane vršnjaka
Velika količina literature dokumentirala je našu osjetljivost na ponašanje kolega na poslu. Jedna je studija istraživala kako dodavanje učinkovitog zaposlenika u smjenu utječe na radnu učinkovitost blagajnika u trgovinama. Zbog toga što kupci često prelaze iz sporih timova na blagajne u druge brze timove, uvođenje učinkovitog zaposlenika može dovesti do problema „besplatnog korištenja usluga“: drugi zaposlenici mogu smanjiti svoje radno opterećenje. No, istraživači su otkrili suprotno: kada se uvedu visokoučinkoviti zaposlenici, radna učinkovitost drugih radnika zapravo se poboljšava, ali samo ako mogu vidjeti tim tog visokoučinkovitog zaposlenika. Osim toga, ovaj je učinak izraženiji među blagajnicima koji znaju da će ponovno raditi s tim zaposlenikom. Jedan od istraživača, Enrico Moretti, rekao mi je da bi temeljni uzrok mogao biti društveni pritisak: blagajnici brinu o mišljenjima svojih kolega i ne žele biti negativno ocijenjeni zbog lijenosti.
Iako stvarno uživam u specijalizaciji, često se žalim tijekom cijelog procesa. U ovom trenutku ne mogu a da se sa sramom ne prisjetim scena u kojima sam izbjegavao ravnatelje i pokušavao izbjeći posao. Međutim, istovremeno, nekoliko starijih liječnika specijalizanata koje sam intervjuirao u ovom izvješću opisalo je kako nove norme koje naglašavaju osobnu dobrobit mogu potkopati profesionalnu etiku u većoj mjeri - što se poklapa s Morettijevim istraživačkim nalazima. Na primjer, studentica priznaje potrebu za danima „osobnog“ ili „mentalnog zdravlja“, ali ističe da će visoki rizik bavljenja medicinom neizbježno podići standarde za podnošenje zahtjeva za dopust. Prisjetila se da je dugo radila na intenzivnoj njezi za nekoga tko nije bio bolestan, a to je ponašanje bilo zarazno, što je utjecalo i na prag za njezin vlastiti zahtjev za osobni dopust. Rekla je da je, vođen nekolicinom sebičnih pojedinaca, rezultat „utrka do dna“.
Neki ljudi vjeruju da nismo uspjeli ispuniti očekivanja današnjih obučenih liječnika na mnogo načina te su zaključili: „Mladim liječnicima oduzimamo smisao života.“ Nekad sam sumnjao u ovo stajalište. Ali s vremenom se postupno slažem s ovim stajalištem da je temeljni problem koji moramo riješiti sličan pitanju „kokoši nesu jaja ili kokoši nesu jaja“. Je li medicinska izobrazba lišena smisla do te mjere da je jedina prirodna reakcija ljudi da je vide kao posao? Ili, kada medicinu tretirate kao posao, ona postaje posao?

Kome služimo
Kad sam Witta pitao o razlici između njegove predanosti pacijentima i onih koji medicinu vide kao svoju misiju, ispričao mi je priču o svom djedu. Njegov djed bio je sindikalni električar u istočnom Tennesseeju. U tridesetima je eksplodirao veliki stroj u tvornici za proizvodnju energije u kojoj je radio. Drugi električar bio je zarobljen unutar tvornice, a Wittov djed bez oklijevanja je pojurio u vatru kako bi ga spasio. Iako su obojica na kraju pobjegla, Wittov djed udahnuo je veliku količinu gustog dima. Witt se nije zadržavao na herojskim postupcima svog djeda, već je naglasio da da je njegov djed umro, stvari možda ne bi bile puno drugačije za proizvodnju energije u istočnom Tennesseeju. Za tvrtku, djedov život može biti žrtvovan. Po Wittovom mišljenju, njegov djed je pojurio u vatru ne zato što mu je to bio posao ili zato što se osjećao pozvanim postati električar, već zato što je nekome trebala pomoć.
Witt također ima sličan stav o svojoj ulozi liječnika. Rekao je: 'Čak i ako me udari grom, cijela medicinska zajednica nastavit će divlje djelovati.' Wittov osjećaj odgovornosti, poput njegovog djeda, nema nikakve veze s odanošću bolnici ili uvjetima rada. Istaknuo je, na primjer, da oko njega postoji mnogo ljudi kojima je potrebna pomoć u požaru. Rekao je: „Moje obećanje je tim ljudima, a ne bolnicama koje nas tlače“
Kontradikcija između Wittovog nepovjerenja prema bolnici i njegove predanosti pacijentima odražava moralnu dilemu. Čini se da medicinska etika pokazuje znakove propadanja, posebno za generaciju koja je vrlo zabrinuta zbog sistemskih pogrešaka. Međutim, ako je naš način suočavanja sa sistemskim pogreškama pomicanje medicine iz naše jezgre na periferiju, tada bi naši pacijenti mogli patiti još veću bol. Profesija liječnika nekoć se smatrala vrijednom žrtvovanja jer je ljudski život od najveće važnosti. Iako je naš sustav promijenio prirodu našeg rada, nije promijenio interese pacijenata. Vjerovanje da 'sadašnjost nije tako dobra kao prošlost' može biti samo klišej generacijske pristranosti. Međutim, automatsko negiranje ovog nostalgičnog osjećaja može dovesti i do jednako problematičnih krajnosti: vjerovanja da sve što je u prošlosti nije vrijedno njegovanja. Ne mislim da je to slučaj u medicinskom području.
Naša generacija je dobila obuku na kraju 80-satnog radnog tjedna, a neki od naših starijih liječnika vjeruju da nikada nećemo ispuniti njihove standarde. Znam njihove stavove jer su ih otvoreno i strastveno izrazili. Razlika u današnjim napetim međugeneracijskim odnosima je u tome što je postalo teže otvoreno raspravljati o obrazovnim izazovima s kojima se suočavamo. Zapravo, upravo je ta tišina privukla moju pozornost na ovu temu. Razumijem da je liječnikovo uvjerenje u svoj rad osobno; ne postoji „točan“ odgovor na pitanje je li bavljenje medicinom posao ili misija. Ono što ne razumijem u potpunosti jest zašto sam se bojao izraziti svoje prave misli dok sam pisao ovaj članak. Zašto ideja da su žrtve koje podnose pripravnici i liječnici vrijedne toga postaje sve više tabu?