Glavni uzroci smrti od srčanih bolesti uključuju zatajenje srca i maligne aritmije uzrokovane ventrikularnom fibrilacijom. Rezultati RAFT ispitivanja, objavljeni u NEJM-u 2010. godine, pokazali su da kombinacija implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD) i optimalne terapije lijekovima sa srčanom resinkronizacijom (CRT) značajno smanjuje rizik od smrti ili hospitalizacije zbog zatajenja srca. Međutim, s obzirom na to da je u vrijeme objave trajalo samo 40 mjeseci, dugoročna vrijednost ove strategije liječenja nije jasna.
S povećanjem učinkovite terapije i produljenjem vremena korištenja, poboljšana je klinička učinkovitost pacijenata sa zatajenjem srca s niskom ejekcijskom frakcijom. Randomizirana kontrolirana ispitivanja obično procjenjuju učinkovitost terapije tijekom ograničenog vremenskog razdoblja, a njezinu dugoročnu učinkovitost može biti teško procijeniti nakon završetka ispitivanja jer pacijenti u kontrolnoj skupini mogu prijeći u ispitivanu skupinu. S druge strane, ako se novi tretman proučava kod pacijenata s uznapredovalim zatajenjem srca, njegova učinkovitost uskoro može postati očita. Međutim, rani početak liječenja, prije nego što simptomi zatajenja srca postanu manje teški, može imati dublji pozitivan utjecaj na ishode godinama nakon završetka ispitivanja.
RAFT (Ispitivanje resinkronizacije-defibrilacijske terapije kod zatajenja srca u Ambedu), koje je procijenilo kliničku učinkovitost srčane resinkronizacije (CRT), pokazalo je da je CRT bio učinkovit kod većine pacijenata sa zatajenjem srca klase II prema klasifikaciji New York Heart Society (NYHA): s prosječnim praćenjem od 40 mjeseci, CRT je smanjio smrtnost i hospitalizaciju kod pacijenata sa zatajenjem srca. Nakon medijana praćenja od gotovo 14 godina u osam centara s najvećim brojem uključenih pacijenata u RAFT ispitivanje, rezultati su pokazali kontinuirano poboljšanje preživljavanja.
U ključnom ispitivanju koje je uključivalo pacijente sa zatajenjem srca NYHA stupnja III ili ambulantnog stupnja IV, CRT je smanjio simptome, poboljšao kapacitet za vježbanje i smanjio broj prijema u bolnicu. Dokazi iz naknadnog ispitivanja resinkronizacije srca – zatajenje srca (CARE-HF) pokazali su da su pacijenti koji su primali CRT i standardne lijekove (bez implantabilnog kardioverter defibrilatora [ICD]) živjeli dulje od onih koji su primali samo lijekove. Ova ispitivanja pokazala su da CRT ublažava mitralnu regurgitaciju i remodeliranje srca te poboljšava ejekcijsku frakciju lijeve klijetke. Međutim, klinička korist CRT-a kod pacijenata sa zatajenjem srca NYHA stupnja II ostaje kontroverzna. Do 2010. godine rezultati RAFT ispitivanja pokazali su da su pacijenti koji su primali CRT u kombinaciji s ICD-om (CRT-D) imali bolje stope preživljavanja i manje hospitalizacija od onih koji su primali samo ICD.
Nedavni podaci ukazuju na to da izravna elektrostimulacija u području lijeve grane snopa, umjesto postavljanja CRT elektroda kroz koronarni sinus, može dati jednake ili bolje rezultate, pa se entuzijazam za CRT liječenje u bolesnika s blagim zatajenjem srca može dodatno pojačati. Malo randomizirano ispitivanje koje je koristilo ovu tehniku u bolesnika s indikacijama za CRT i ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke manjom od 50% pokazalo je veću vjerojatnost uspješne implantacije elektrode i veće poboljšanje ejekcijske frakcije lijeve klijetke u usporedbi s pacijentima koji su primili konvencionalnu CRT. Daljnja optimizacija elektroda za elektrostimulaciju i ovojnica katetera može poboljšati fiziološki odgovor na CRT i smanjiti rizik od kirurških komplikacija.
U SOLVD ispitivanju, pacijenti sa simptomima zatajenja srca koji su uzimali enalapril preživjeli su dulje od onih koji su uzimali placebo tijekom ispitivanja; No, nakon 12 godina praćenja, preživljavanje u skupini koja je primala enalapril palo je na razine slične onima u skupini koja je primala placebo. Nasuprot tome, među asimptomatskim pacijentima, skupina koja je primala enalapril nije imala veću vjerojatnost preživljavanja trogodišnjeg ispitivanja od skupine koja je primala placebo, ali nakon 12 godina praćenja, ovi su pacijenti imali značajno veću vjerojatnost preživljavanja od skupine koja je primala placebo. Naravno, nakon završetka razdoblja ispitivanja, ACE inhibitori su se široko koristili.
Na temelju rezultata SOLVD-a i drugih značajnih ispitivanja zatajenja srca, smjernice preporučuju da se lijekovi za simptomatsko zatajenje srca započnu prije pojave simptoma zatajenja srca (stadij B). Iako su pacijenti u RAFT ispitivanju imali samo blage simptome zatajenja srca u vrijeme uključivanja, gotovo 80 posto ih je umrlo nakon 15 godina. Budući da CRT može značajno poboljšati funkciju srca pacijenata, kvalitetu života i preživljavanje, princip liječenja zatajenja srca što je ranije moguće sada može uključivati CRT, posebno kako se CRT tehnologija poboljšava i postaje praktičnija i sigurnija za korištenje. Za pacijente s niskom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke manje je vjerojatno da će se ejekcijska frakcija povećati samo lijekovima, pa se CRT može započeti što je prije moguće nakon dijagnoze bloka grane lijeve klijetke. Identificiranje pacijenata s asimptomatskom disfunkcijom lijeve klijetke putem probira biomarkera moglo bi pomoći u unapređenju korištenja učinkovitih terapija koje bi mogle dovesti do duljeg, visokokvalitetnog preživljavanja.
Treba napomenuti da je od objave početnih rezultata RAFT ispitivanja postignut velik napredak u farmakološkom liječenju zatajenja srca, uključujući inhibitore enkefalina i inhibitore SGLT-2. CRT može poboljšati srčanu funkciju, ali ne povećava srčano opterećenje te se očekuje da će igrati komplementarnu ulogu u terapiji lijekovima. Međutim, učinak CRT-a na preživljavanje pacijenata liječenih novim lijekom nije siguran.
Vrijeme objave: 27. siječnja 2024.