vijesti

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja, definiran kao poremećaj spavanja koji se javlja tri ili više noći u tjednu, traje dulje od tri mjeseca i nije uzrokovan nedostatkom prilika za spavanje. Oko 10% odraslih ispunjava kriterije za nesanicu, a dodatnih 15% do 20% prijavljuje povremene simptome nesanice. Pacijenti s dugotrajnom nesanicom imaju povećan rizik od razvoja velike depresije, hipertenzije, Alzheimerove bolesti i gubitka radne sposobnosti.

Klinički problemi

Karakteristike nesanice su nezadovoljavajuća kvaliteta ili trajanje sna, praćeno poteškoćama s usnivanjem ili održavanjem sna, kao i teška mentalna patnja ili dnevna disfunkcija. Nesanica je poremećaj spavanja koji se javlja tri ili više noći u tjednu, traje dulje od tri mjeseca i nije uzrokovan ograničenim mogućnostima spavanja. Nesanica se često javlja istovremeno s drugim fizičkim bolestima (poput boli), mentalnim bolestima (poput depresije) i drugim poremećajima spavanja (poput sindroma nemirnih nogu i apneje u snu).

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja u općoj populaciji, a ujedno je i jedan od najčešće spominjanih problema kada pacijenti traže liječenje u primarnim medicinskim ustanovama, ali često ostaje neliječen. Oko 10% odraslih ispunjava kriterije za nesanicu, a dodatnih 15% do 20% odraslih prijavljuje povremene simptome nesanice. Nesanica je češća kod žena i osoba s mentalnim ili fizičkim problemima, a stopa incidencije povećava se u srednjoj dobi i nakon srednje dobi, kao i u perimenopauzi i menopauzi. Još uvijek vrlo malo znamo o patološkim i fiziološkim mehanizmima nesanice, ali trenutno se vjeruje da su psihološka i fiziološka prekomjerna stimulacija njezine ključne karakteristike.

Nesanica može biti situacijska ili povremena, ali preko 50% pacijenata doživljava trajnu nesanicu. Prva nesanica obično proizlazi iz stresnog životnog okruženja, zdravstvenih problema, abnormalnih radnih rasporeda ili putovanja kroz više vremenskih zona (vremenske razlike). Iako će se većina ljudi vratiti normalnom snu nakon što se prilagode događajima koji je izazivaju, oni koji su skloni nesanici mogu iskusiti kroničnu nesanicu. Psihološki, bihevioralni ili fizički čimbenici često dovode do dugotrajnih poteškoća sa spavanjem. Dugotrajnu nesanicu prati povećani rizik od velike depresije, hipertenzije, Alzheimerove bolesti i gubitka radne sposobnosti.

Procjena i dijagnoza nesanice oslanjaju se na detaljno ispitivanje medicinske anamneze, bilježenje simptoma, tijeka bolesti, komorbiditeta i drugih čimbenika koji izazivaju nesanicu. 24-satno snimanje ponašanja spavanja i budnosti može identificirati više ciljeva intervencije u ponašanju i okolišu. Alati za procjenu koje su prijavili pacijenti i dnevnici spavanja mogu pružiti vrijedne informacije o prirodi i težini simptoma nesanice, pomoći u probiru na druge poremećaje spavanja i praćenju napretka liječenja.

Strategija i dokazi

Trenutne metode liječenja nesanice uključuju lijekove na recept i bez recepta, psihološku i bihevioralnu terapiju (poznatu i kao kognitivno-bihevioralna terapija [KBT-I] za nesanicu) te adjuvantne i alternativne terapije. Uobičajena putanja liječenja pacijenata je prvo korištenje lijekova bez recepta, a zatim lijekova na recept nakon traženja liječničke pomoći. Malo pacijenata prima KBT-I liječenje, dijelom zbog nedostatka dobro obučenih terapeuta.

CBTI-I
KBT-I uključuje niz strategija usmjerenih na promjenu obrazaca ponašanja i psiholoških čimbenika koji dovode do nesanice, poput pretjerane anksioznosti i negativnih uvjerenja o spavanju. Osnovni sadržaj KBT-I uključuje strategije ponašanja i planiranja spavanja (ograničenje spavanja i kontrola podražaja), metode opuštanja, psihološke i kognitivne intervencije (ili oboje) usmjerene na promjenu negativnih uvjerenja i pretjerane zabrinutosti zbog nesanice, kao i edukaciju o higijeni spavanja. Druge metode psihološke intervencije poput terapije prihvaćanja i predanosti te terapije temeljene na svjesnosti također su korištene za liječenje nesanice, ali postoje ograničeni podaci koji podupiru njihovu učinkovitost i potrebno ih je provoditi relativno dugo da bi imale koristi. KBT-I je terapija na recept koja se fokusira na spavanje i orijentirana je na problem. Obično je vodi terapeut mentalnog zdravlja (poput psihologa) tijekom 4-8 konzultacija. Postoje različite metode provedbe KBT-I, uključujući kratki oblik i grupni oblik, uz sudjelovanje drugih zdravstvenih djelatnika (poput medicinskih sestara u praksi), kao i korištenje telemedicine ili digitalnih platformi.

Trenutno se KBT-I preporučuje kao terapija prve linije u kliničkim smjernicama od strane više strukovnih organizacija. Klinička ispitivanja i meta-analize pokazale su da KBT-I može značajno poboljšati ishode koje su prijavili pacijenti. U meta-analizi ovih ispitivanja utvrđeno je da KBT-I poboljšava težinu simptoma nesanice, vrijeme početka spavanja i vrijeme buđenja nakon spavanja. Poboljšanje dnevnih simptoma (poput umora i raspoloženja) i kvalitete života relativno je malo, dijelom zbog korištenja generičkih mjera koje nisu posebno razvijene za nesanicu. Sveukupno, oko 60% do 70% pacijenata ima klinički odgovor, sa smanjenjem od 7 bodova u Indeksu težine nesanice (ISI), koji se kreće od 0 do 28 bodova, pri čemu viši rezultati ukazuju na težu nesanicu. Nakon 6-8 tjedana liječenja, oko 50% pacijenata s nesanicom doživljava remisiju (ukupni ISI rezultat <8), a 40% -45% pacijenata postiže kontinuiranu remisiju tijekom 12 mjeseci.

Tijekom proteklog desetljeća, digitalna KBT-I (eKBT-I) postala je sve popularnija i u konačnici bi mogla smanjiti značajan jaz između potražnje za KBT-I i dostupnosti. ECBT-I ima pozitivan utjecaj na nekoliko ishoda spavanja, uključujući težinu nesanice, učinkovitost spavanja, subjektivnu kvalitetu spavanja, budnost nakon spavanja, trajanje spavanja, ukupno trajanje spavanja i broj noćnih buđenja. Ti su učinci slični onima uočenim u ispitivanjima KBT-I licem u lice i održavaju se 4-48 tjedana nakon praćenja.

Liječenje komorbiditeta poput depresije i kronične boli može ublažiti simptome nesanice, ali općenito ne može u potpunosti riješiti probleme s nesanicom. Naprotiv, liječenje nesanice može poboljšati san pacijenata s komorbiditetima, ali učinak na same komorbiditete nije konzistentan. Na primjer, liječenje nesanice može ublažiti depresivne simptome, smanjiti stopu incidencije i stopu recidiva depresije, ali ima mali učinak na kroničnu bol.

Višeslojni pristup liječenju može pomoći u rješavanju problema nedovoljnih resursa potrebnih za tradicionalne psihološke i bihevioralne terapije. Jedan način predlaže korištenje metoda edukacije, praćenja i samopomoći na prvoj razini, digitalne ili grupne psihološke i bihevioralne terapije na drugoj razini, individualne psihološke i bihevioralne terapije na trećoj razini i terapije lijekovima kao kratkoročnog dodatka na svakoj razini.

Liječenje lijekovima
Tijekom proteklih 20 godina, obrazac propisivanja hipnotika u Sjedinjenim Državama pretrpio je značajne promjene. Količina propisane hrane za agoniste benzodiazepinskih receptora i dalje se smanjuje, dok se količina propisane hrane za trazodon i dalje povećava, iako Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) nije navela nesanicu kao indikaciju za trazodon. Osim toga, antagonisti receptora za suzbijanje apetita lansirani su 2014. godine i široko se koriste.

Veličina učinka novog lijeka (trajanje lijeka, <4 tjedna) na primarni ishod definirana je pomoću ljestvica za procjenu pacijenata, uključujući Indeks težine nesanice, Indeks kvalitete sna u Pittsburghu, Upitnik o spavanju u Leedsu i Dnevnik spavanja. Veličina učinka od 0,2 smatra se malom, veličina učinka od 0,5 smatra se umjerenom, a veličina učinka od 0,8 smatra se velikom.

Beersovi kriteriji (popis lijekova koji se smatraju relativno neprikladnima za pacijente u dobi od 65 ili više godina) preporučuju izbjegavanje upotrebe ovog lijeka.

Lijek nije odobren od strane FDA za liječenje nesanice. Svi lijekovi navedeni u tablici klasificirani su kao lijekovi klase C za trudnoću od strane američke FDA, osim sljedećih lijekova: Triazolam i Temazepam (klasa X); Klonazepam (klasa D); Difenhidramin i docetamin (klasa B).
1. Hipnotički lijekovi klase agonista benzodiazepinskih receptora
Agonisti benzodiazepinskih receptora uključuju benzodiazepinske lijekove i lijekove koji nisu benzodiazepinski (također poznate kao lijekovi Z-klase). Klinička ispitivanja i meta-analize pokazale su da agonisti benzodiazepinskih receptora mogu učinkovito skratiti vrijeme spavanja, smanjiti buđenja nakon spavanja i neznatno povećati ukupno trajanje sna (Tablica 4). Prema izvješćima pacijenata, nuspojave agonista benzodiazepinskih receptora uključuju anterogradnu amneziju (<5%), sedaciju sljedeći dan (5%~10%) i složena ponašanja tijekom spavanja poput sanjarenja, jedenja ili vožnje (3%~5%). Posljednja nuspojava posljedica je upozorenja na crnoj kutiji za zolpidem, zaleplon i escitalopram. 20% do 50% pacijenata doživljava toleranciju na lijek i fiziološku ovisnost nakon uzimanja lijekova svake noći, što se manifestira kao povratna nesanica i sindrom odvikavanja.

2. Sedativni heterociklički lijekovi
Sedativni antidepresivi, uključujući tricikličke lijekove poput amitriptilina, demetilamina i doksepina, te heterocikličke lijekove poput olanzapina i trazodona, često su propisivani lijekovi za liječenje nesanice. Samo je doksepin (3-6 mg dnevno, uziman noću) odobren od strane američke FDA za liječenje nesanice. Trenutni dokazi upućuju na to da sedativni antidepresivi mogu općenito poboljšati kvalitetu sna, učinkovitost sna i produžiti ukupno trajanje sna, ali imaju mali utjecaj na trajanje sna. Iako američka FDA ne navodi nesanicu kao indikaciju za ove lijekove, kliničari i pacijenti često preferiraju ove lijekove jer imaju blage nuspojave u niskim dozama, a kliničko iskustvo je pokazalo njihovu učinkovitost. Nuspojave uključuju sedaciju, suha usta, usporeno provođenje srčanog uzbuđenja, hipotenziju i hipertenziju.

3. Antagonisti receptora apetita
Neuroni koji sadrže oreksin u lateralnom hipotalamusu stimuliraju jezgre u moždanom deblu i hipotalamusu koje potiču budnost, a inhibiraju jezgre u ventralnim lateralnim i medijalnim preoptičkim područjima koje potiču san. Naprotiv, supresori apetita mogu inhibirati provođenje živčanih impulsa, potisnuti budnost i potaknuti san. Tri dvostruka antagonista oreksinskih receptora (sukoreksant, lemborksant i daridoreksint) odobrena su od strane američke FDA za liječenje nesanice. Klinička ispitivanja podržavaju njihovu učinkovitost u nastanku i održavanju sna. Nuspojave uključuju sedaciju, umor i abnormalne snove. Zbog nedostatka endogenih hormona apetita, što može dovesti do narkolepsije s katapleksijom, antagonisti hormona apetita kontraindicirani su kod takvih pacijenata.

4. Melatonin i agonisti receptora melatonina
Melatonin je hormon koji izlučuje epifiza u tamnim uvjetima noću. Egzogeni melatonin može doseći koncentracije u krvi iznad fizioloških razina, s različitim trajanjem ovisno o specifičnoj dozi i formulaciji. Odgovarajuća doza melatonina za liječenje nesanice nije određena. Kontrolirana ispitivanja koja su uključivala odrasle pokazala su da melatonin ima mali učinak na početak spavanja, gotovo bez utjecaja na budnost tijekom spavanja i ukupno trajanje sna. Lijekovi koji se vežu na receptore melatonina MT1 i MT2 odobreni su za liječenje refraktorne nesanice (ramelteon) i poremećaja cirkadijalnog spavanja i budnosti (tasimelteon). Poput melatonina, ovi lijekovi gotovo da nemaju utjecaja na budnost ili ukupno trajanje sna nakon uspavljivanja. Pospanost i umor su najčešće nuspojave.

5. Ostali lijekovi
Antihistaminici u lijekovima koji se izdaju bez recepta (difenhidramin i docetamin) i lijekovima na recept (hidroksizin) najčešće su korišteni lijekovi za liječenje nesanice. Podaci koji podupiru njihovu učinkovitost su slabi, ali njihova dostupnost i percipirana sigurnost za pacijente mogu biti razlozi njihove popularnosti u usporedbi s agonistima benzodiazepinskih receptora. Sedativni antihistaminici mogu uzrokovati pretjeranu sedaciju, antikolinergičke nuspojave i povećati rizik od demencije. Gabapentin i pregabalin se često koriste za liječenje kronične boli, a također su lijekovi prve linije za liječenje sindroma nemirnih nogu. Ovi lijekovi imaju sedativni učinak, povećavaju san sporih valova i koriste se za liječenje nesanice (izvan indikacija), posebno kada je praćena boli. Umor, pospanost, vrtoglavica i ataksija najčešće su nuspojave.

Izbor hipnotičkih lijekova
Ako se za liječenje odabere lijek, kratkodjelujući agonisti benzodiazepinskih receptora, antagonisti oreksina ili niske doze heterocikličkih lijekova razuman su prvi izbor u većini kliničkih situacija. Agonisti benzodiazepinskih receptora mogu biti preferirani tretman za pacijente s nesanicom sa simptomima početka spavanja, mlađe odrasle pacijente i pacijente kojima je potrebna kratkotrajna terapija lijekovima (kao što je nesanica uzrokovana akutnim ili periodičnim stresorima). Kod liječenja pacijenata sa simptomima povezanim s održavanjem sna ili ranim buđenjem, starijih osoba i onih s poremećajima uporabe droga ili apnejom u snu, niske doze heterocikličkih lijekova ili lijekova za suzbijanje apetita mogu biti prvi izbor.

Prema Beersovim kriterijima, popis lijekova koji su relativno neprikladni za pacijente u dobi od 65 ili više godina uključuje agoniste benzodiazepinskih receptora i heterocikličke lijekove, ali ne uključuje doksepin, trazodon ili antagoniste oreksina. Početna terapija obično uključuje uzimanje lijeka svake večeri tijekom 2-4 tjedna, a zatim ponovnu procjenu učinaka i nuspojava. Ako je potrebna dugotrajna terapija, poticati povremenu terapiju (2-4 puta tjedno). Pacijente treba uputiti da uzimaju lijekove 15-30 minuta prije spavanja. Nakon dugotrajne terapije, neki pacijenti mogu razviti ovisnost o lijekovima, posebno kada koriste agoniste benzodiazepinskih receptora. Nakon dugotrajne upotrebe, planirana smanjenja (kao što je smanjenje od 25% tjedno) mogu pomoći u smanjenju ili prekidu uzimanja hipnotika.

Izbor između kombinirane terapije i monoterapije
Nekoliko postojećih usporednih studija pokazalo je da u kratkom roku (4-8 tjedana), KBT-I i hipnotički lijekovi (uglavnom lijekovi Z-klase) imaju slične učinke na poboljšanje kontinuiteta sna, ali terapija lijekovima može značajno povećati ukupno trajanje sna u usporedbi s KBT-I. U usporedbi s primjenom samo KBT-I, kombinirana terapija može brže poboljšati san, ali ta se prednost postupno smanjuje u četvrtom ili petom tjednu liječenja. Osim toga, u usporedbi s lijekovima ili kombiniranom terapijom, primjena samo KBT-I može trajnije poboljšati san. Ako postoji prikladnija alternativna metoda uzimanja tableta za spavanje, pridržavanje savjeta o ponašanju kod nekih pacijenata može se smanjiti.