Transplantacija pluća je prihvaćeni tretman za uznapredovalu bolest pluća. U posljednjih nekoliko desetljeća, transplantacija pluća postigla je izvanredan napredak u probiru i procjeni primatelja transplantata, odabiru, očuvanju i raspodjeli pluća donora, kirurškim tehnikama, postoperativnom liječenju, liječenju komplikacija i imunosupresiji.
U više od 60 godina, transplantacija pluća evoluirala je od eksperimentalnog liječenja do prihvaćenog standardnog liječenja za po život opasne bolesti pluća. Unatoč uobičajenim problemima poput primarne disfunkcije presađenog organa, kronične disfunkcije pluća pri transplantaciji (CLAD), povećanog rizika od oportunističkih infekcija, raka i kroničnih zdravstvenih problema povezanih s imunosupresijom, postoji obećanje za poboljšanje preživljavanja pacijenata i kvalitete života odabirom pravog primatelja. Iako transplantacije pluća postaju sve češće diljem svijeta, broj operacija još uvijek ne prati rastuću potražnju. Ovaj pregled usredotočuje se na trenutno stanje i nedavni napredak u transplantaciji pluća, kao i na buduće mogućnosti za učinkovitu provedbu ove izazovne, ali potencijalno životno važne terapije.
Evaluacija i odabir potencijalnih primatelja
Budući da su prikladna pluća od donora relativno rijetka, centri za transplantaciju etički su dužni dodijeliti donorske organe potencijalnim primateljima koji imaju najveću vjerojatnost da će ostvariti neto korist od transplantacije. Tradicionalna definicija takvih potencijalnih primatelja je da imaju procijenjeni rizik od smrti od plućne bolesti veći od 50% unutar 2 godine i veću od 80% šanse za preživljavanje 5 godina nakon transplantacije, pod pretpostavkom da su transplantirana pluća potpuno funkcionalna. Najčešće indikacije za transplantaciju pluća su plućna fibroza, kronična opstruktivna plućna bolest, plućna vaskularna bolest i cistična fibroza. Pacijenti se upućuju na temelju smanjene funkcije pluća, smanjene fizičke funkcije i progresije bolesti unatoč maksimalnoj upotrebi lijekova i kirurških terapija; Uzimaju se u obzir i drugi kriteriji specifični za bolest. Prognostički izazovi podržavaju strategije ranog upućivanja koje omogućuju bolje savjetovanje o omjeru rizika i koristi kako bi se poboljšalo informirano zajedničko donošenje odluka i prilika za promjenu potencijalnih prepreka uspješnim ishodima transplantacije. Multidisciplinarni tim procijenit će potrebu za transplantacijom pluća i rizik pacijenta od komplikacija nakon transplantacije zbog upotrebe imunosupresiva, kao što je rizik od potencijalno po život opasnih infekcija. Probir na disfunkciju ekstrapulmonalnih organa, tjelesnu kondiciju, mentalno zdravlje, sistemski imunitet i rak je ključan. Specifične procjene koronarnih i moždanih arterija, funkcije bubrega, zdravlja kostiju, funkcije jednjaka, psihosocijalnog kapaciteta i socijalne podrške su ključne, a istovremeno se vodi računa o održavanju transparentnosti kako bi se izbjegle nejednakosti u određivanju prikladnosti za transplantaciju.
Višestruki čimbenici rizika štetniji su od pojedinačnih čimbenika rizika. Tradicionalne prepreke transplantaciji uključuju poodmaklu dob, pretilost, povijest raka, kritične bolesti i istodobne sistemske bolesti, ali ti su čimbenici nedavno dovedeni u pitanje. Dob primatelja stalno raste, a do 2021. godine 34% primatelja u Sjedinjenim Državama bit će starije od 65 godina, što ukazuje na sve veći naglasak na biološku dob u odnosu na kronološku dob. Sada, uz udaljenost hoda od šest minuta, često postoji formalnija procjena krhkosti, s naglaskom na fizičke rezerve i očekivane odgovore na stresore. Krhkost je povezana s lošim ishodima nakon transplantacije pluća, a krhkost je obično povezana sa sastavom tijela. Metode za izračunavanje pretilosti i sastava tijela nastavljaju se razvijati, fokusirajući se manje na BMI, a više na sadržaj masti i mišićnu masu. Razvijaju se alati koji obećavaju kvantificiranje posustalosti, oligomioze i otpornosti kako bi se bolje predvidjela sposobnost oporavka nakon transplantacije pluća. Preoperativnom rehabilitacijom pluća moguće je modificirati sastav tijela i slabost, čime se poboljšavaju ishodi.
U slučaju akutne kritične bolesti, određivanje stupnja onesposobljenosti i sposobnosti oporavka posebno je izazovno. Transplantacije kod pacijenata koji primaju mehaničku ventilaciju prije su bile rijetke, ali sada postaju sve češće. Osim toga, korištenje izvantjelesne životne podrške kao prijelaznog tretmana prije transplantacije povećalo se posljednjih godina. Napredak u tehnologiji i vaskularnom pristupu omogućio je svjesnim, pažljivo odabranim pacijentima koji se podvrgavaju izvantjelesnoj životnoj podršci sudjelovanje u postupcima informiranog pristanka i fizikalnoj rehabilitaciji te postizanje ishoda nakon transplantacije sličnih onima kod pacijenata kojima nije bila potrebna izvantjelesna životna podrška prije transplantacije.
Istodobna sistemska bolest prije se smatrala apsolutnom kontraindikacijom, ali njezin utjecaj na ishode nakon transplantacije sada se mora posebno procijeniti. S obzirom na to da imunosupresija povezana s transplantacijom povećava vjerojatnost recidiva raka, ranije smjernice o već postojećim malignim bolestima naglašavale su zahtjev da pacijenti budu bez raka pet godina prije nego što se stave na listu čekanja za transplantaciju. Međutim, kako terapije raka postaju učinkovitije, sada se preporučuje procjena vjerojatnosti recidiva raka na temelju specifičnosti pacijenta. Sistemska autoimuna bolest tradicionalno se smatrala kontraindiciranom, što je stajalište koje je problematično jer uznapredovala bolest pluća obično ograničava očekivano trajanje života takvih pacijenata. Nove smjernice preporučuju da transplantaciji pluća prethodi ciljanija procjena bolesti i liječenje kako bi se smanjile manifestacije bolesti koje mogu negativno utjecati na ishode, poput problema s jednjakom povezanih sa sklerodermom.
Cirkulirajuća antitijela protiv specifičnih HLA podklasa mogu učiniti neke potencijalne primatelje alergičnima na određene donorske organe, što rezultira duljim vremenom čekanja, smanjenom vjerojatnošću transplantacije, akutnim odbacivanjem organa i povećanim rizikom od CLAD-a. Međutim, neke transplantacije između antitijela kandidata primatelja i tipova donora postigle su slične ishode s preoperativnim režimima desenzibilizacije, uključujući plazmaferazu, intravenski imunoglobulin i terapiju anti-B stanicama.
Odabir i primjena donorskog pluća
Doniranje organa je altruističan čin. Dobivanje pristanka darivatelja i poštivanje njihove autonomije najvažniji su etički čimbenici. Pluća darivatelja mogu biti oštećena traumom prsnog koša, reanimacijom, aspiracijom, embolijom, ozljedom ili infekcijom povezanom s ventilatorom ili neurogenom ozljedom, pa mnoga pluća darivatelja nisu prikladna za transplantaciju. ISHLT (Međunarodno društvo za transplantaciju srca i pluća)
Transplantacija pluća definira općeprihvaćene kriterije za doniranje, koji se razlikuju od transplantacijskog centra do transplantacijskog centra. Zapravo, vrlo malo donora zadovoljava „idealne“ kriterije za doniranje pluća (Slika 2). Povećano korištenje donorskih pluća postignuto je ublažavanjem kriterija za doniranje (tj. donori koji ne zadovoljavaju konvencionalne idealne standarde), pažljivom procjenom, aktivnom brigom o donorima i in vitro procjenom (Slika 2). Povijest aktivnog pušenja od strane donora faktor je rizika za primarnu disfunkciju presatka kod primatelja, ali rizik od smrti od korištenja takvih organa je ograničen i treba ga odmjeriti u odnosu na posljedice dugog čekanja na donorska pluća od osobe koja nikada nije pušila po smrtnost. Korištenje pluća starijih (starijih od 70 godina) donora koji su rigorozno odabrani i nemaju drugih čimbenika rizika može postići slične ishode preživljavanja primatelja i funkcije pluća kao i oni od mlađih donora.
Pravilna skrb za višestruke donore organa i razmatranje moguće donacije pluća ključni su kako bi se osigurala velika vjerojatnost da će donorska pluća biti prikladna za transplantaciju. Iako malo pluća koja se trenutno nude zadovoljava tradicionalnu definiciju idealnog donorskog pluća, ublažavanje kriterija izvan tih tradicionalnih kriterija moglo bi dovesti do uspješnog korištenja organa bez ugrožavanja ishoda. Standardizirane metode očuvanja pluća pomažu u zaštiti integriteta organa prije nego što se implantira u primatelja. Organi se mogu transportirati u centre za transplantaciju pod različitim uvjetima, kao što su kriostatsko očuvanje ili mehanička perfuzija pri hipotermiji ili normalnoj tjelesnoj temperaturi. Pluća koja se ne smatraju prikladnima za hitnu transplantaciju mogu se dalje objektivno procijeniti i mogu se liječiti in vitro perfuzijom pluća (EVLP) ili čuvati dulje vrijeme kako bi se prevladale organizacijske prepreke transplantaciji. Vrsta transplantacije pluća, postupak i intraoperativna podrška ovise o potrebama pacijenta te iskustvu i preferencijama kirurga. Za potencijalne primatelje transplantacije pluća čija se bolest dramatično pogoršava dok čekaju transplantaciju, izvantjelesna životna podrška može se razmotriti kao prijelazni tretman prije transplantacije. Rane postoperativne komplikacije mogu uključivati krvarenje, opstrukciju dišnih putova ili vaskularne anastomoze i infekciju rane. Oštećenje frenalnog ili vagusnog živca u prsima može dovesti do drugih komplikacija, koje utječu na funkciju dijafragme i pražnjenje želuca. Pluća donora mogu imati rano akutno oštećenje pluća nakon implantacije i reperfuzije, tj. primarnu disfunkciju presatka. Značajno je klasificirati i liječiti težinu primarne disfunkcije presatka, koja je povezana s visokim rizikom od rane smrti. Budući da se potencijalno oštećenje pluća donora javlja unutar nekoliko sati od početne ozljede mozga, liječenje pluća treba uključivati odgovarajuće postavke ventilacije, alveolarnu reekspanziju, bronhoskopiju te aspiraciju i lavažu (za uzorkovanje kultura), upravljanje tekućinom pacijenta i podešavanje položaja prsnog koša. ABO označava krvnu grupu A, B, AB i O, CVP označava centralni venski tlak, DCD označava donora pluća od srčane smrti, ECMO označava ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju, EVLW označava ekstravaskularnu plućnu vodu, PaO2/FiO2 označava omjer parcijalnog tlaka kisika u arteriji i koncentracije udahnutog kisika, a PEEP označava pozitivni tlak na kraju izdisaja. PiCCO predstavlja srčani minutni volumen vala pulsnog indeksa.
U nekim zemljama, korištenje kontroliranog donorskog pluća (DCD) poraslo je na 30-40% kod pacijenata sa srčanom smrću, a postignute su slične stope akutnog odbacivanja organa, CLAD-a i preživljavanja. Tradicionalno, organe od donora zaraženih zaraznim virusom treba izbjegavati za transplantaciju nezaraženim primateljima; međutim, posljednjih godina, antivirusni lijekovi koji djeluju izravno protiv virusa hepatitisa C (HCV) omogućili su sigurnu transplantaciju HCV-pozitivnih donorskih pluća HCV-negativnim primateljima. Slično tome, pluća donora pozitivnih na virus humane imunodeficijencije (HIV) mogu se transplantirati HIV-pozitivnim primateljima, a pluća donora pozitivnih na virus hepatitisa B (HBV) mogu se transplantirati primateljima koji su cijepljeni protiv HBV-a i onima koji su imuni. Bilo je izvješća o transplantaciji pluća od aktivnih ili prethodno zaraženih donora SARS-CoV-2. Potrebno nam je više dokaza kako bismo utvrdili sigurnost zaraze donorskih pluća zaraznim virusima za transplantaciju.
Zbog složenosti dobivanja više organa, teško je procijeniti kvalitetu pluća donora. Korištenje in vitro sustava za perfuziju pluća za procjenu omogućuje detaljniju procjenu funkcije pluća donora i potencijal za njezin popravak prije upotrebe (Slika 2). Budući da su pluća donora vrlo osjetljiva na ozljede, in vitro sustav za perfuziju pluća pruža platformu za primjenu specifičnih bioloških terapija za popravak oštećenog pluća donora (Slika 2). Dva randomizirana ispitivanja pokazala su da je in vitro perfuzija pluća donora pri normalnoj tjelesnoj temperaturi koja zadovoljava konvencionalne kriterije sigurna i da transplantacijski tim na taj način može produžiti vrijeme očuvanja. Izviješteno je da očuvanje pluća donora pri višoj hipotermiji (6 do 10 °C) umjesto od 0 do 4 °C na ledu poboljšava zdravlje mitohondrija, smanjuje oštećenje i poboljšava funkciju pluća. Za poluselektivne dnevne transplantacije, zabilježeno je da dulje očuvanje preko noći postiže dobre ishode nakon transplantacije. Trenutno je u tijeku veliko neinferiorno ispitivanje sigurnosti koje uspoređuje očuvanje na 10 °C sa standardnom krioprezervacijom (registracijski broj NCT05898776 na ClinicalTrials.gov). Ljudi sve više potiču pravovremeni oporavak organa putem centara za skrb o višeorganskim donorima i poboljšanje funkcije organa putem centara za popravak organa, kako bi se organi bolje kvalitete mogli koristiti za transplantaciju. Utjecaj tih promjena na ekosustav transplantacije još se procjenjuje.
Kako bi se očuvali kontrolirani DCD organi, lokalna perfuzija normalne tjelesne temperature in situ putem ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO) može se koristiti za procjenu funkcije trbušnih organa i podršku izravnom uzimanju i očuvanju prsnih organa, uključujući pluća. Iskustvo s transplantacijom pluća nakon lokalne perfuzije normalne tjelesne temperature u prsima i trbuhu je ograničeno, a rezultati su mješoviti. Postoji zabrinutost da bi ovaj postupak mogao uzrokovati oštećenje preminulih donora i kršiti osnovne etične principe vađenja organa; Stoga lokalna perfuzija pri normalnoj tjelesnoj temperaturi još nije dopuštena u mnogim zemljama.
Rak
Incidencija raka u populaciji nakon transplantacije pluća veća je nego u općoj populaciji, a prognoza je obično loša i čini 17% smrtnih slučajeva. Rak pluća i posttransplantacijska limfoproliferativna bolest (PTLD) najčešći su uzroci smrti povezane s rakom. Dugotrajna imunosupresija, učinci prethodnog pušenja ili rizik od osnovne plućne bolesti dovode do rizika od razvoja raka pluća u vlastitom pluću primatelja pluća, ali u rijetkim slučajevima, subklinički rak pluća prenesen s donora može se pojaviti i u transplantiranim plućima. Nemelanomski rak kože najčešći je rak među primateljima transplantata, stoga je redovito praćenje raka kože neophodno. PTLD B-stanica uzrokovan Epstein-Barr virusom važan je uzrok bolesti i smrti. Iako se PTLD može riješiti uz minimalnu imunosupresiju, obično je potrebna terapija usmjerena na B-stanice rituksimabom, sistemskom kemoterapijom ili oboje.
Preživljavanje i dugoročni ishodi
Preživljavanje nakon transplantacije pluća ostaje ograničeno u usporedbi s drugim transplantacijama organa, s medijanom od 6,7 godina, a malo je napretka postignuto u dugoročnim ishodima pacijenata tijekom tri desetljeća. Međutim, mnogi pacijenti doživjeli su značajna poboljšanja u kvaliteti života, fizičkom stanju i drugim ishodima koje su prijavili pacijenti; Kako bi se provela sveobuhvatnija procjena terapijskih učinaka transplantacije pluća, potrebno je posvetiti više pozornosti ishodima koje su prijavili ovi pacijenti. Važna nezadovoljena klinička potreba je rješavanje smrti primatelja od fatalnih komplikacija odgođenog zatajenja presatka ili produljene imunosupresije. Za primatelje transplantiranih pluća treba pružiti aktivnu dugotrajnu skrb, što zahtijeva timski rad kako bi se zaštitilo cjelokupno zdravlje primatelja praćenjem i održavanjem funkcije presatka s jedne strane, minimiziranjem štetnih učinaka imunosupresije i podrškom fizičkom i mentalnom zdravlju primatelja s druge strane (Slika 1).
Budući smjer
Transplantacija pluća je tretman koji je u kratkom vremenu znatno napredovao, ali još nije dosegao svoj puni potencijal. Nedostatak prikladnih donorskih pluća ostaje glavni izazov, a nove metode za procjenu i skrb o donorima, liječenje i popravak donorskih pluća te poboljšanje očuvanja donora još se razvijaju. Potrebno je poboljšati politike raspodjele organa poboljšanjem podudarnosti između donora i primatelja kako bi se dodatno povećale neto koristi. Postoji sve veći interes za dijagnosticiranje odbacivanja ili infekcije putem molekularne dijagnostike, posebno s donorskom slobodnom DNA, ili za vođenje minimiziranja imunosupresije; Međutim, korisnost ove dijagnostike kao dodatka trenutnim kliničkim metodama praćenja presađenog organa tek treba utvrditi.
Područje transplantacije pluća razvilo se formiranjem konzorcija (npr. ClinicalTrials.gov registracijski broj NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) koji će zajednički raditi, pomoći u prevenciji i liječenju primarne disfunkcije presatka, predviđanju CLAD-a, ranoj dijagnozi i unutarnjim točkama (endotipizacija), sindromu poboljšanja. Brži napredak postignut je u proučavanju primarne disfunkcije presatka, odbacivanja posredovanog antitijelima, ALAD-a i CLAD mehanizama. Minimiziranje nuspojava i smanjenje rizika od ALAD-a i CLAD-a putem personalizirane imunosupresivne terapije, kao i definiranje ishoda usmjerenih na pacijenta i njihovo uključivanje u mjere ishoda, bit će ključno za poboljšanje dugoročnog uspjeha transplantacije pluća.
Vrijeme objave: 23. studenog 2024.