vijesti

Miomi maternice čest su uzrok menoragije i anemije, a incidencija je izuzetno visoka, oko 70% do 80% žena će razviti miome maternice tijekom života, od kojih 50% pokazuje simptome. Trenutno je histerektomija najčešće korišteni tretman i smatra se radikalnim lijekom za miome, ali histerektomija nosi ne samo perioperativne rizike, već i povećan dugoročni rizik od kardiovaskularnih bolesti, anksioznosti, depresije i smrti. Nasuprot tome, mogućnosti liječenja poput embolizacije maternične arterije, lokalne ablacije i oralnih GnRH antagonista su sigurnije, ali se ne koriste u potpunosti.

Sažetak slučaja

Tridesettrogodišnja crnkinja koja nikada nije bila trudna javila se svom liječniku obiteljske medicine s obilnim menstruacijama i plinovima u trbuhu. Pati od anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Testovi na talasemiju i anemiju srpastih stanica bili su negativni. Pacijentica nije imala krv u stolici niti je imala obiteljsku anamnezu raka debelog crijeva ili upalne bolesti crijeva. Izvijestila je o redovitim menstruacijama, jednom mjesečno, u trajanju od 8 dana, i dugoročno nepromijenjenima. Tri najplodnija dana svakog menstrualnog ciklusa treba koristiti 8 do 9 tampona dnevno, a povremeno ima i menstrualna krvarenja. Studira za doktorat i planira zatrudnjeti u roku od dvije godine. Ultrazvuk je pokazao povećanu maternicu s višestrukim miomima i normalnim jajnicima. Kako ćete liječiti pacijenticu?

Učestalost bolesti povezanih s fibroidima maternice pogoršava niska stopa otkrivanja bolesti i činjenica da se njezini simptomi pripisuju drugim stanjima, poput probavnih poremećaja ili poremećaja krvnog sustava. Sram povezan s razgovorom o menstruaciji uzrokuje da mnoge osobe s dugim ili obilnim menstruacijama ne znaju da je njihovo stanje abnormalno. Osobe sa simptomima često se ne dijagnosticiraju na vrijeme. Trećini pacijentica potrebno je pet godina da se postavi dijagnoza, a nekima više od osam godina. Odgođena dijagnoza može negativno utjecati na plodnost, kvalitetu života i financijsku dobrobit, a u kvalitativnoj studiji, 95 posto pacijentica sa simptomatskim fibroidima prijavilo je psihološke posljedice, uključujući depresiju, brigu, ljutnju i uznemirujuće slike tijela. Stigma i sram povezani s menstruacijom ometaju raspravu, istraživanje, zagovaranje i inovacije u ovom području. Među pacijenticama kojima su fibroidi dijagnosticirani ultrazvukom, 50% do 72% prethodno nije bilo svjesno da imaju fibrome, što sugerira da bi se ultrazvuk mogao šire koristiti u procjeni ove česte bolesti.

Učestalost fibroida maternice raste s dobi do menopauze i veća je kod crnkinja nego kod bjelkinja. U usporedbi s ljudima koji nisu crnkinje, crnkinje razvijaju fibrome maternice u mlađoj dobi, imaju veći kumulativni rizik od razvoja simptoma i imaju veći ukupni teret bolesti. U usporedbi s bijelkinjama, crnkinje su bolesnije i vjerojatnije će se podvrgnuti histerektomiji i miomektomiji. Osim toga, crnkinje su se češće od bjelkinja odlučivale za neinvazivni tretman i izbjegavale kirurške upućivanja kako bi izbjegle mogućnost podvrgavanja histerektomiji.

Fibroidi maternice mogu se izravno dijagnosticirati ultrazvukom zdjelice, ali nije lako odrediti koga treba pregledati, a trenutno se probir obično provodi nakon što su miomi pacijentice veliki ili se pojave simptomi. Simptomi povezani s fibroidima maternice mogu se preklapati sa simptomima poremećaja ovulacije, adenomiopatije, sekundarne dismenoreje i probavnih poremećaja.

Budući da se i sarkomi i fibroidi prezentiraju kao miometrijske mase i često su popraćeni abnormalnim krvarenjem iz maternice, postoji zabrinutost da se sarkomi maternice mogu previdjeti unatoč njihovoj relativnoj rijetkosti (1 na 770 do 10 000 posjeta zbog abnormalnog krvarenja iz maternice). Zabrinutost zbog nedijagnosticiranog leiomiosarkoma dovela je do povećanja stope histerektomije i smanjenja korištenja minimalno invazivnih postupaka, izlažući pacijentice nepotrebnom riziku od komplikacija zbog loše prognoze sarkoma maternice koji su se proširili izvan maternice.

Dijagnoza i evaluacija

Od različitih metoda snimanja koje se koriste za dijagnosticiranje fibroma maternice, ultrazvuk zdjelice je najisplativija metoda jer pruža informacije o volumenu, lokaciji i broju fibroma maternice te može isključiti adneksalne mase. Ambulantni ultrazvuk zdjelice također se može koristiti za procjenu abnormalnog krvarenja iz maternice, palpabilne mase zdjelice tijekom pregleda i simptoma povezanih s povećanjem maternice, uključujući tlak u zdjelici i plinove u trbuhu. Ako volumen maternice prelazi 375 mL ili broj fibroma prelazi 4 (što je uobičajeno), rezolucija ultrazvuka je ograničena. Magnetska rezonancija vrlo je korisna kada se sumnja na sarkom maternice i kada se planira alternativa histerektomiji, u kojem slučaju su točne informacije o volumenu maternice, značajkama snimanja i lokaciji važne za ishode liječenja (Slika 1). Ako se sumnja na submukozne fibrome ili druge lezije endometrija, ultrazvuk perfuzijom fiziološke otopine ili histeroskopija mogu biti korisni. Kompjuterizirana tomografija nije korisna za dijagnosticiranje fibroma maternice zbog slabe jasnoće i vizualizacije tkivne ravnine.

Međunarodna federacija za opstetriciju i ginekologiju objavila je 2011. godine klasifikacijski sustav za fibrome maternice s ciljem boljeg opisa lokacije fibroma u odnosu na šupljinu maternice i površinu serozne membrane, umjesto starih naziva submukozne, intramuralne i subserozne membrane, čime se omogućuje jasnija komunikacija i planiranje liječenja (dodatna tablica S3 u Dodatku, dostupna s punim tekstom ovog članka na NEJM.org). Klasifikacijski sustav je tipa 0 do 8, pri čemu manji broj označava da je fibroid bliže endometriju. Mješoviti fibroidi maternice predstavljeni su s dva broja odvojena crticama. Prvi broj označava odnos između fibroida i endometrija, a drugi broj označava odnos između fibroida i serozne membrane. Ovaj klasifikacijski sustav za fibrome maternice pomaže kliničarima u daljnjoj dijagnozi i liječenju te poboljšava komunikaciju.

Liječenje

U većini režima liječenja menoragije povezane s miomima, kontrola menoragije kontracepcijskim hormonima je prvi korak. Nesteroidni protuupalni lijekovi i tranatemociklička kiselina koji se koriste tijekom menstruacije također se mogu koristiti za smanjenje menoragije, ali postoji više dokaza o učinkovitosti ovih lijekova za idiopatsku menoragiju, a klinička ispitivanja bolesti obično isključuju pacijentice s divovskim ili submukoznim fibroidima. Agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) dugog djelovanja odobreni su za preoperativno kratkotrajno liječenje fibroma maternice, koji mogu uzrokovati amenoreju kod gotovo 90% pacijentica i smanjiti volumen maternice za 30% do 60%. Međutim, ovi lijekovi povezani su s većom učestalošću hipogonadalnih simptoma, uključujući gubitak koštane mase i valunge. Također uzrokuju "steroidne izbijanja" kod većine pacijentica, kod kojih se pohranjeni gonadotropini u tijelu oslobađaju i uzrokuju obilne menstruacije kasnije kada razina estrogena naglo padne.

Upotreba oralne kombinirane terapije antagonistima GnRH za liječenje fibroma maternice predstavlja veliki napredak. Lijekovi odobreni u Sjedinjenim Državama kombiniraju oralne antagoniste GnRH (elagoliks ili relugoliks) u složenoj tableti ili kapsuli s estradiolom i progesteronom, koji brzo inhibiraju proizvodnju steroida u jajnicima (i ne uzrokuju okidanje steroida), te doze estradiola i progesterona koje čine sistemske razine usporedivim s ranim folikularnim razinama. Jedan lijek koji je već odobren u Europskoj uniji (linzagoliks) ima dvije doze: dozu koja djelomično inhibira funkciju hipotalamusa i dozu koja potpuno inhibira funkciju hipotalamusa, što je slično odobrenim dozama za elagoliks i relugoliks. Svaki lijek dostupan je u pripremi sa ili bez estrogena i progesterona. Za pacijentice koje ne žele koristiti egzogene gonadalne steroide, formulacija linzagoliksa s niskom dozom bez dodatka gonadalnih steroida (estrogena i progesterona) može postići isti učinak kao i formulacija s visokom dozom koja sadrži egzogene hormone. Kombinirana terapija ili terapija koja djelomično inhibira funkciju hipotalamusa može ublažiti simptome s učincima usporedivim s monoterapijom punom dozom antagonista GnRH, ali s manje nuspojava. Jedna prednost monoterapije visokim dozama je ta što može učinkovitije smanjiti veličinu maternice, što je slično učinku agonista GnRH, ali s više hipogonadalnih simptoma.

Podaci kliničkih ispitivanja pokazuju da je oralna kombinacija antagonista GnRH učinkovita u smanjenju menoragije (smanjenje od 50% do 75%), boli (smanjenje od 40% do 50%) i simptoma povezanih s povećanjem maternice, uz blago smanjenje volumena maternice (smanjenje volumena maternice za otprilike 10%) s manje nuspojava (<20% sudionika iskusilo je valunge, glavobolju i mučninu). Učinkovitost oralne kombinirane terapije antagonistima GnRH bila je neovisna o opsegu miomatoze (veličina, broj ili lokacija fibroma), suptilnosti adenomioze ili drugim čimbenicima koji ograničavaju kiruršku terapiju. Oralna kombinacija antagonista GnRH trenutno je odobrena za 24 mjeseca u Sjedinjenim Državama i za neograničenu upotrebu u Europskoj uniji. Međutim, nije dokazano da ovi lijekovi imaju kontracepcijski učinak, što ograničava dugotrajnu upotrebu za mnoge ljude. Klinička ispitivanja koja procjenjuju kontracepcijske učinke kombinirane terapije relugoliksom su u tijeku (registracijski broj NCT04756037 na ClinicalTrials.gov).

U mnogim zemljama, selektivni modulatori progesteronskih receptora su režim liječenja. Međutim, zabrinutost zbog rijetke, ali ozbiljne toksičnosti za jetru ograničila je prihvaćanje i dostupnost takvih lijekova. U Sjedinjenim Državama nisu odobreni selektivni modulatori progesteronskih receptora za liječenje fibroma maternice.

Histerektomija

Iako se histerektomija povijesno smatrala radikalnim liječenjem fibroma maternice, novi podaci o ishodima odgovarajućih alternativnih terapija sugeriraju da one mogu biti slične histerektomiji na mnogo načina tijekom kontroliranog vremenskog razdoblja. Nedostaci histerektomije u usporedbi s drugim alternativnim terapijama uključuju perioperativne rizike i salpingektomiju (ako je dio postupka). Prije početka stoljeća, uklanjanje oba jajnika uz histerektomiju bio je uobičajen postupak, a velike kohortne studije početkom 2000-ih pokazale su da je uklanjanje oba jajnika povezano s povećanim rizikom od smrti, kardiovaskularnih bolesti, demencije i drugih bolesti u usporedbi s histerektomijom i zadržavanjem jajnika. Od tada se kirurška stopa salpingektomije smanjila, dok se kirurška stopa histerektomije nije smanjila.

Višestruke studije pokazale su da čak i ako su oba jajnika sačuvana, rizik od kardiovaskularnih bolesti, anksioznosti, depresije i smrti nakon histerektomije znatno je povećan. Pacijentice ≤35 godina u vrijeme histerektomije imaju najveći rizik. Među tim pacijenticama, rizik od koronarne bolesti srca (nakon prilagodbe za zbunjujuće čimbenike) i kongestivnog zatajenja srca bio je 2,5 puta veći kod žena koje su podvrgnute histerektomiji i 4,6 puta veći kod žena koje nisu podvrgnute histerektomiji tijekom medijana praćenja od 22 godine. Žene koje su imale histerektomiju prije 40. godine života i zadržale jajnike imale su 8 do 29 posto veću vjerojatnost da će umrijeti od žena koje nisu imale histerektomiju. Međutim, pacijentice koje su podvrgnute histerektomiji imale su više komorbiditeta, poput pretilosti, hiperlipidemije ili povijest operacije, od žena koje nisu podvrgnute histerektomiji, a budući da su ove studije bile opservacijske, uzrok i posljedica nisu se mogli potvrditi. Iako su studije kontrolirale ove inherentne rizike, još uvijek mogu postojati neizmjereni zbunjujući čimbenici. Ove rizike treba objasniti pacijenticama koje razmatraju histerektomiju, budući da mnoge pacijentice s fibroidima maternice imaju manje invazivne alternative.

Trenutno ne postoje strategije primarne ili sekundarne prevencije za fibrome maternice. Epidemiološke studije otkrile su niz čimbenika povezanih sa smanjenim rizikom od fibroma maternice, uključujući: konzumiranje više voća i povrća, a manje crvenog mesa; redovitu tjelovježbu; kontrolu težine; normalnu razinu vitamina D; uspješan porođaj živog djeteta; upotrebu oralnih kontraceptiva; i pripravke progesterona dugog djelovanja. Potrebna su randomizirana kontrolirana ispitivanja kako bi se utvrdilo može li modificiranje ovih čimbenika smanjiti rizik. Konačno, studija sugerira da stres i rasizam mogu igrati ulogu u zdravstvenoj nepravdi koja postoji kada su u pitanju fibroidi maternice.